PAPEL DA ECOENDOSCOPIA NA PANCREATITE CRÔNICA

A ecoendoscopia (EE), também conhecida como endo-sonografia ou ultra-sonografia endoscópica, foi introduzida em nosso meio no início da década de 90. Através do acoplamento de pequena sonda na extremidade distal do endoscópio, possibilita o estudo sonográfico da parede do tubo digestório e estruturas vizinhas sob freqüências usualmente superiores àquelas empregadas na ecografia convencional.

Desde sua introdução, logo se percebeu a alta acurácia do método na avaliação da glândula pancreática. De fato, mesmo com o advento da ressonância magnética e da tomografia helicoidal, a ecoendoscopia ainda é o método mais acurado para o estudo do parênquima pancreático.

Em relação à pancreatite crônica, já está estabelecido que a EE apresenta a mesma acurácia da pancreatografia endoscópica retrógrada e de testes funcionais no diagnóstico da pancreatite crônica e de suas complicações. Destas, destacam-se a presença de cálculos nas vias pancreáticas, de estenose biliar, de distrofia cística da parede duodenal e do pseudocisto. Assim, a exemplo do que ocorre na situação de icterícia obstrutiva extra-hepática, em que a EE pode substituir, do ponto de vista diagnóstico, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, o mesmo pode ser dito a respeito do diagnóstico da pancreatite crônica e de suas complicações.

Uma vez que, através da EE, é possível o exame do sistema canalicular e do parênquima pancreáticos, postulou-se a possibilidade de se realizar o diagnóstico da pancreatite crônica em suas formas iniciais. De fato, quando se compara a EE com a CPER ou com estudos funcionais, há um subgrupo de indivíduos que apresentam CPER normal, secreção de bicarbonato normal e EE anormal. Em geral, trata-se de pacientes com história de abuso alcoólico, assintomáticos ou oligossintomáticos; isto é, portadores de dispepsia. Há duas maneiras de interpretar estes achados. A primeira reflete um grupo de pacientes portadores de pancreatite crônica inicial, oligo-sintomática, que irá evoluir com a forma clínica da doença dentro de alguns anos. A segunda, que a EE está "super diagnosticando" pancreatite crônica e, na verdade, trata-se de pacientes que jamais irão desenvolver a doença. Provavelmente, as duas interpretações devem ocorrer em diferentes pacientes. A falta de exame padrão-ouro para o diagnóstico da pancreatite crônica impede a resolução deste dilema. Apenas o acompanhamento a longo prazo destes pacientes poderá responder às indagações acima. Logicamente, a punção ecoguiada do pâncreas com agulha fina não oferece material suficiente para esta tarefa, além de ser teste invasivo.

Ainda na pancreatite crônica, a EE pode ser utilizada com fins terapêuticos em duas situações: na drenagem de pseudocistos para o tubo digestório e na paliação da dor através da injeção de anestésicos no plexo celíaco.

A drenagem endoscópica de pseudocisto é procedimento realizado há alguns anos. A EE trouxe segurança à operação, uma vez que a punção da lesão é feita em tempo real, escolhendo-se o melhor sítio e evitando-se estruturas vasculares. Além disto, tornou-se possível a drenagem de coleções acoladas ao estômago e duodeno, mas que não provocam abaulamento óbvio da parede desses órgãos.

A injeção de substâncias anestésicas no plexo celíaco derivou da neurólise do plexo celíaco com álcool em pacientes portadores de câncer de pâncreas, em fase terminal, com dor crônica. Logicamente, não haveria lógica em se injetar álcool em pacientes portadores de pancreatite crônica, com dor incapacitante. Assim, realizou-se a injeção de bupivacaína, no plexo celíaco, facilmente identificável à EE. Os resultados iniciais foram ruins. Menos de 30% dos pacientes se beneficiaram da aplicação.

Em resumo, o papel da EE na pancreatite crônica pode ser sintetizado em ^{1, 2, 3}:

1. Diagnóstico da pancreatite crônica, com repercussão ductal ou funcional (Fig. 1) => indicação estabelecida.
2. Diagnóstico das complicações da pancreatite crônica: estenose biliar, estenose duodenal, cálculos pancreáticos, pseudocistos => indicação estabelecida.
3. Punção e drenagem de pseudocisto pancreático => indicação estabelecida.
4. Diagnóstico da forma precoce da pancreatite crônica => indicação em investigação.
5. Injeção de anestésicos na pancreatite crônica => indicação em investigação.

Fig. 1 - Imagem de ecoendoscopia radial do corpo pancreático, revelando ducto de Wirsung de 5mm, com reforço hiperecóico de sua parede, em paciente com pancreatite crônica alcoólica.