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Revista de Gastroenterologia da Fugesp - NOÇÕES BÁSICAS DO METABOLISMO DAS BILIRRUBINAS
Maio/Jun-2000

NOÇÕES BÁSICAS DO METABOLISMO DAS BILIRRUBINAS


Dra. Claudia P.M.S. de Oliveira
Médica Pesquisadora da Disciplina de Gastroenterologia da FMUSP

Icterícia é a coloração amarelada da pele e mucosas decorrente do acúmulo de bilirrubina no soro e tecidos. A icterícia manifesta-se clinicamente na pele e mucosas, quando ultrapassa 2,5 mg no sangue.

Após 120 dias, as hemácias são fagocitadas pelo SRE (baço e fígado) e a fração heme da hemoglobina serve de fonte para a formação da bilirrubina. Assim, cerca de 80% da bilirrubina formada no organismo deriva da hemoglobina de hemácias. O restante (20%) deriva da degradação de hemoproteínas não hemoglobínicas como catalase e citocromos. A fração heme da hemoglobina é degradada em biliverdina pela remoção do complexo ferro-protoporfirina da globina. A biliverdina, por sua vez, é transformada em bilirrubina indireta pela ação da biliverdina-redutase. Neste processo, normalmente 300mg de bilirrubina indireta(BI) ou não conjugada (lipossolúvel) são formados em 24 horas.

A BI, sendo lipossolúvel, pode atravessar facilmente a barreira hemato-encefálica impregnando na célula nervosa, causando o Kernicterus (lesão neurológica grave no recém-nato). Por outro lado, não sendo hidrossolúvel necessita ligar-se à albumina para ser transportada até o hepatócito. Chegando no hepatócito, é captada na sua face sinusoidal por proteínas intracelulares que funcionam como receptores, facilitando a transferência do pigmento para o interior do hepatócito.

O transporte intracelular é realizado através do complexo proteico-pigmentar que é transportado dentro do citoplasma até os microcosmos do Retículo Endoplasmático Liso (REL). Duas proteínas chamadas y e z são responsáveis por este transporte. Nos microssomos do REL, a BI é conjugada ao ácido glicurônico por ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, formando a bilirrubina direta (BD) ou conjugada. A BD é hidrossolúvel, podendo ser excretada pelos rins. Não atravessa a barreira hemato-encefálica.

A BD é excretada do fígado sob a forma de um complexo micelar com o colesterol, fosfolipídios e sais biliares e atinge o intestino onde sofre ação das bactérias que promovem sua desconjugação, redução e formação do urobilinogênio e estercobilinogênio. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvido e recaptado pelo fígado (circulação entero-hepático). Pequena quantidade (4 mg/24 horas) é excretada pelos rins. O estercobilinogênio é oxidado à estercobilina que é eliminada pelas fezes. Excretam-se normalmente 200-300mg de estercobilinogênio pelas fezes em 24 horas

CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS

As síndromes ictéricas podem resultar do acúmulo de BI ou BD. Aquelas que cursam com hiperbilirrubinemia indireta são classificadas em hemolítica (superprodução), hereditárias (defeitos enzimáticos hereditários), metabólicas ou que decorrem da redução no transporte de bilirrubina (ICC, hipoxia, choque) (Quadro I). Nestas, os pacientes geralmente apresentam icterícia leve sem acolia fecal ou colúria e sem prurido. Nos casos graves podem apresentar Kernicterus com grave lesão cerebral e morte.

Já a icterícia por hiperbilirrubinemia direta é classificada em hereditária, parenquimatosa e obstrutiva. Pode estar ou não associada à colestase. Colestase consiste em qualquer alteração que impossibilite a formação e excreção da bile desde o hepatócito até a ampola de Vater. Tem como critérios clínico-laboratoriais: o prurido cutâneo, a icterícia, hipocolia fecal, elevação da fosfatase alcalina, da gamaGT e do colesterol. Algumas doenças como as síndromes de Dubbin-Johnson e Rotor decorrem do acúmulo de BD; contudo, não preenchem critérios clínico-laboratoriais para serem conceituadas como colestáticas (QuadroII).


QUADRO I - PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

HEMÓLISE (Superprodução)
HEREDITÁRIAS ou METABÓLICAS ou REDUÇÃO DO TRANSPORTE

Defeitos na membrana dos eritrócitos
Microesferocitose hereditária
Eliptocitose hereditária
Estomatocitose hereditária

Defeitos metabólicos dos eritrócitos
Deficiência de glicose-6PD
Deficiência de piruvatouinase
Deficiência de glutation e redutase

Hemoglobinopatias
Talassemia
Anemia Falciforme

Auto-imunes
Primárias
Secundárias
Drogas
Hepatopatias crônicas
Infecções
Doenças do colágeno
Idiopática

Fragmentação eritrocitária
Valvulopatias
Malária

Hereditárias
Síndrome de Lucey-Driscoll (reduzida ...atividade da UDP-glicuroniltransferase)
Síndrome de Crigler-Najar I (ausência de ...atividade da UDP-glicuroniltransferase)
Síndrome de Crigler-Najar II (acentuada ...redução da atividade da ...UDP-glicuroniltrans)
Síndrome de Gilbert (atividade reduzida da ...UDP-glicuroniltransferase)

Metabólicas
Fisiológica do Recém-nascido (deficiência ...transitória de UDP-glicuroniltransferase)
Hipotireoidismo
Drogas
Hipoglicemia

Redução no transporte de bilirrubina
ICC
Choque
Hipoxia
Desidratação
Hipoalbuminemia
NPP
Drogas (sulfa)

QUADRO II - CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA NÃO COLESTÁTICA

 
Dubbin-Johnson
Rotor
Defeito Metabólico Reduzida excreção Bb Excreção bilariar reduzida
Herança Autossômica recessiva Autossômica recessiva
Quadro Clínico Icterícia sem prurido Icterícia sem prurido
Laboratório Fosfatase Alcalina nl Fosfatase Alcalina nl
Aspecto do Fígado Fígado de cor escura
Presença de pigmento típico
 

As colestases podem ainda ser divididas em intra ou extra-hepática. As doenças que causam colestase intra-hepática decorrem de alterações nos sistemas de transporte e secreção da bile pelos hepatócitos ou por um processo obstrutivo das vias biliares intra-hepáticas (Quadro III). Já as doenças que causam colestase extra-hepática decorrem de qualquer obstáculo que impossibilite a drenagem normal da bile desde o ducto hepático comum até a ampola de Vater (Quadro III).

QUADRO III - COLESTASES INTRA E EXTRA-HEPÁTICAS

INTRA-HEPÁTICA
EXTRA-HEPÁTICA

Com lesão hepatocelular
Hepatite por vírus
Hepatite auto-imune
Álcool
Drogas
Cirrose Biliar Primária
Colangite Esclerosante Primária
Ductopenia Idiopática do Adulto
Rejeição no Transplante Hepático

Sem lesão hepatocelular
Gravidez
Transinfecciosa
Colestase Recorrente Benigna
Drogas
Síndrome de Alagille

Mecânica
Colangiocarcinoma
Carcinoma hepatocelular
Linfoma

Atresia das vias biliares
Colangite Esclerosante Primária
Coledocolitíase
Pancreatite Crônica
Tumor de pPapila
Tumor de pâncreas
Ascaridíase ductal
Tumor de vesícula biliar

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