DOENÇA PÉPTICO-ULCEROSA E SUAS VARIANTES

Dra. Claudia P. M. S de Oliveira
Prof. A. A. Laudanna

No presente artigo, queremos enfatizar as variantes da moléstia péptico-ulcerosa em relação a suas etiologias mais comuns.

Salientamos:

1. Úlceras relacionadas à presença do Helicobacter pylori.
2. Úlceras devidas à ingestão de antiinflamatórios não hormonais (AINES).
3. Úlceras secundárias à tumores neuro-endócrinos (Gastrinoma ou síndrome de Zollinger- Ellison).
4. Úlceras recidivantes em estômago operado.

1. Helicobacter pylori - O papel do Helicobacter pylori na gênese das úlceras pépticas já se encontra bem assentado. Também tem sido demonstrada uma associação estreita entre o linfoma do tipo MALT e o adenocarcinoma gástrico com o Helicobacter pylori.

   Esta bactéria gram negativa, flagelada, espiralada, microaerófila, descrita por Warren e Marshall em 1983, tem a capacidade de aderir à mucosa gástrica desencadeando o processo inflamatório que resulta em úlceras e gastrites.

   O Helicobacter pylori exerce sua patogenicidade por diversos mecanismos:

• produção da citotoxina vacuolizante (Vac.A).
  
• produção de urease, a qual hidrolisa a uréia em amônia.
  
• ativação de agentes pró-inflamação tipo: Interleucina 8 (IL-8), fator de antiagregação plaquetária (FAP) e fosfolipases.
  
• exacerbando a produção de gastrina, sem o adequado feed-back da somatostatina.*
  
• outros mecanismos não menos importantes: virulência da cepa infectante, suscetibilidade do hospedeiro e fatores ambientais.

Tratamento: Faz-se sempre com um inibidor de bomba protônica (ex: omeprazol) e, pelo menos, mais dois antimicrobianos. (Veja o artigo 2 da segunda revista desta publicação WEB).
* Reporte-se para a revista número 1 artigo 2 desta publicação

2. Antiinflamatórios não hormonais (AINES) - Os mecanismos pelos quais eles induzem a formação de úlceras ainda não está totalmente elucidado. Acredita-se que o efeito lesivo seria devido a dois mecanismos:

• efeito tóxico (do AINES) direto sobre a mucosa, acarretando aumento da permeabilidade celular, inibição da fosforilação oxidativa e inibição do transporte iônico.
• o AINES agiria sistemicamente, inibindo a síntese de prostaglandinas, afetando assim a produção de muco, de bicarbonato e o "turn over" celular, todos esses fatores dependentes das prostaglandinas.

  A produção das prostaglandinas é afetada pela inibição da enzima cicloxigenase pelo AINES. Estudos recentes identificaram dois tipos de cicloxigenase (COX): COX-1 e COX-2.

  A COX-1 promove a produção de prostaciclina, responsável pela citoproteção da mucosa gástrica.

  A COX-2 é encontrada preferencialmente no local da inflamação.

Desta forma, atualmente, existe a possibilidade de se utilizar ant-inflamatórios que inibam somente a COX-2, poupando significantemente a mucosa gástrica.

Tratamento: Consiste primeiramente em afastar o agente, se possível. Usar análogos sintéticos das prostaglandinas como o misoprostol, que tem como contra-indicação eletiva o fato de ser abortivo. A dose recomendada para promover a proteção gástrica é de 1 grama ao dia dividido em quatro doses de 200 mg.
Pode-se usar o sucralfate que tem como mecanismo de ação sua forte aderência à mucosa gástrica, aumentando assim a defesa natural da barreira mucosa.
Os bloqueadores H₂ têm sido utilizados em substituição ao misoprostol, com bons resultados.

3. Tumores neuro-endócrinos ou gastrinomas - Os tumores neuro-endócrinos, produtores de gastrina, devem ser lembrados no diagnóstico diferencial da doença ulcerosa péptica, do tipo poli-ulcerosa, mesmo após a negativação do Helicobacter pylori, resistente ao tratamento clínico, reincidente, com gastrinemia acima de 200 pg/ml.

   Em 1955, Zollinger e Ellison descreveram a hipercloridria decorrente da produção tumoral de gastrina, donde o nome gastrinoma.

   Com freqüência estes tumores estão associados à "Neoplasias Endócrina Múltipla" Tipo I, onde se associam tumores da tireóide, da paratiróide aos gastrinomas.
   (Gastroenterologia Clínica A.A. Laudanna pág. 139).

   A síndrome de Zollinger Ellison ou Gastrinoma é entidade clínica causada por tumor Neuro-Endócrino, produtor de gastrina, geralmente localizado no nível pancreático ou cercanias numa região conhecida como triângulo dos gastrinomas e que é delimitado pela confluência do cístico e do colédoco superiormente, junção da segunda e terceira porções do duodeno superiormente e junção da cabeça e colo do pâncreas medianamente.

   No início da década, com o lançamento dos inibidores da bomba protônica, questionou-se que estas drogas pudessem causar tumores neuro-endócrinos como o gastrinoma, suspeitados em alguns trabalhos experimentais. Longos estudos em humanos há mais de 10 anos afastam praticamente essa hipótese. Os bloqueadores de bomba protônica são considerados drogas seguras quanto a esse aspecto.

   Tratamento: Erradicar o tumor sempre que possível. Na impossibilidade de o fazer, utilizar doses elevadas de bloqueadores de bomba protônica como o omeprazol na dose de 80 a 120mg/dia, ou far-se-á o tratamento cirúrgico combinado ao tratamento clínico.

4. Úlcera péptica recidivante em estômago operado - Merecem ponderação especial os gastrectomizados em quem recidivam as úlceras. As causas mais freqüentes são:

• ressecção gástrica insuficiente
• vagotomia incompleta
• antro retido
• gastrinoma subjacente

  Os medicamentos atuais, de auto eficiência, podem ser utilizados nas alterações acima. Não se afastando a possibilidade de uma correção cirúrgica.