As hemorróidas são,
sem dúvida, a afecção proctológica mais comum
compartilhada por gastroenterologistas e proctologistas, sendo formada
por drenagem insuficiente do plexo hemorroidário interno, situado
acima da linha pectínea.
Há muito discute-se sobre a etiopatogenia da doença,
relacionando-a com antecedentes genéticos familiares, dieta pobre
em fibras e alterações funcionais do esfíncter
anal. O consenso atual, no entanto, aponta para dois aspectos básicos:
- Drenagem ineficaz e insuficiente do plexo hemorroidário interno.
- Nos indivíduos portadores de hemorróidas, o plexo
hemorroidário interno apresenta facilidade de sofrer prolapso.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A principal queixa do paciente é o sangramento retal vermelho vivo,
que é percebido inicialmente no papel higiênico, como laivos
de sangue. Paulatinamente, com a progressão da doença e
aumento dos mamilos hemorroidários, o sangue é misturado
às fezes e, posteriormente sob a forma de gotejamento ou jato no
momento da força que a evacuação requer.
O prolapso dos mamilos hemorroidários marca o avanço
da doença, podendo gerar alterações inflamatórias
do tecido cutâneo perianal e prurido seja pela lesão infecciosa
da mucosa exteriorizada seja pela dor anal que torna a higiene local
inadequada.
Caracteristicamente, a doença hemorroidária desenvolve-se
em crises, na maior parte delas relacionadas com a obstipação
intestinal e dieta pobre em fibras, levando ao ressecamento das fezes
e piora evidente dos sintomas.
A perda de sangue retal pode ser acentuada, levando os pacientes à
anemia, em especial idosos e doentes internados em clínicas psiquiátricas.
DIAGNÓSTICO
Após uma boa anamnese, o médico tem ótimos elementos
para chegar ao diagnóstico. O exame proctológico é
imperativo, confirmando a hipótese levantada pela anamnese. É
dividido em quatro tempos:
- Inspeção: Realizada sob visão direta com o
paciente em decúbito lateral ou genu-peitoral, com e sem manobra
de esforço evacuatório, notando-se se há ou não
prolapso. Observam-se também possíveis alterações
da região perianal que possam ter relação com
as hemorróidas.
- Toque retal: É de suma importância, uma vez que permite
identificar lesões do canal anal de origem tumoral, diferenciando-as
das hemorróidas.
- Anuscopia: Geralmente precede a retossigmoidoscopia. Através
desse método, pode-se mensurar o tamanho dos mamilos hemorroidários
através do grau de preenchimento da luz do aparelho.
- Retossigmoidoscopia: Pode confirmar a presença da doença
hemorroidária e afastar outras lesões situadas até
o sigmóide, em especial tumores.
Mamilos hemorroidários
vistos
à retossigmoidoscopia.
Deve-se ressaltar que durante o exame de retossigmoidoscopia, é
frequente o achado de congestão no canal anal, fato este que deve
ser considerado normal, na ausência de sintomas. Quando se somam
a este achado, sintomas relacionados à doença hemorroidária,
esta associação deve ser valorizada pelo médico.
A colonoscopia, por sua vez, pode ser realizada se há suspeita
de outras patologias associadas tais como diverticulose intestinal, polipose
colônica e mesmo tumores do cólon. Quando há dúvida
da origem da hemorragia retal, a colonoscopia deve ser indicada.
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRÓIDAS
São classificadas em três níveis de acordo com o grau
de prolapso:
Grau I: Situadas acima da linha pectínea, não ocorrendo
prolapso.
Grau II: Ocorre o prolapso, porém são hemorróidas
redutíveis, seja naturalmente após o ato evacuatório
seja manualmente pelo paciente.
Grau III: O prolapso é permenente.
COMPLICAÇÕES
Infecções anais e peri-anais já citadas no decorrer
deste artigo são frequentes. Fissuras anais podem se desenvolver.
A complicação mais grave é a trombose hemorroidária,
que, geralmente ocorre nos graus II e III, quando já ocorreu
o prolapso. É um quadro emergencial que se caracteriza por dor
anal acentuada, intenso edema local e hipertonia do esfíncter
anal interno. Pode levar à necrose e infecção secundária.
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