PUNÇÃO DO PÂNCREAS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA

A ecoendoscopia, também conhecida como endossonografia ou ultrassonografia endoscópica, foi introduzida em nosso meio no início da década de 90. Através do acoplamento de pequena sonda na extremidade distal do endoscópio, possibilita-se o estudo sonográfico da parede do tubo digestório e estruturas vizinhas, sob freqüências usualmente superiores àquelas empregadas na ecografia convencional. Assim, sob 7,5 ou 12 MHz, observa-se o desdobramento da parede intestinal em cinco camadas, bem como estruturas vasculares, linfáticas e outras vísceras sólidas relacionadas às diferentes porções digestórias.

Desde sua introdução, logo se percebeu a alta acurácia da ecoendoscopia na detecção de pequenas lesões pancreáticas (Fig. 1), sólidas ou císticas, benignas ou malignas. De fato, mesmo com o advento da ressonância magnética e da tomografia helicoidal, a ecoendoscopia ainda é o método mais acurado para o estudo do parênquima pancreático. Contudo, a ecoendoscopia apresenta uma limitação comum à maioria dos exames complementares por imagem, a saber, a impossibilidade de caracterização histopatológica. Assim, frente ao nódulo sólido pancreático, não se pode fazer a distinção baseando-se apenas nos aspectos imagenológicos, entre adenocarcinoma, lesão neuroendócrina, ou outras.

Fig. 1 - Imagem de ecoendoscopia radial da cabeça pancreática, revelando nódulo sólido arredondado, de limites irregulares, medindo 14 x 16mm nos maiores eixos.

Recentemente, a ecoendoscopia deixou de ser exclusivamente método de diagnóstico por imagem. Com o advento dos ecoendoscópios eletrônicos setoriais, tornou-se possível a punção/biópsia aspirativa com agulha fina, ecoguiada, de linfonodos, massas peridigestórias e, obviamente, da glândula pancreática (Fig. 2). Esta última foi descrita por VILMAN e cols. em 1992.
A sensibilidade e especificidade desta nova modalidade diagnóstica têm variado de 64-90% a 85-100%, respectivamente (CHANG et al., 1996; GRESS et al., 1996; BUTHANI et al., 1997), com índice de complicação inferior a 2% (WIERSEMA et al., 1996).

Fig. 2 - Lesão expansiva, sólida, na cabeça do pâncreas.

Poder-se-ia argumentar contra a necessidade de punção ecoguiada em pacientes portadores de lesões pancreáticas consideradas irressecáveis pela ecoendoscopia, tomografia helicoidal ou angiografia. No entanto, nem todas as massas pancreáticas são adenocarcinomas. A possibilidade do diagnóstico de lesões sensíveis a quimio ou radioterapia, tais como linfoma ou lesão neuroendócrina não funcionante, justificam o método. Por outro lado, protocolos de rádio e quimioterapia para adenocarcinoma do pâncreas também exigem diagnóstico histológico. Também pode ser a comprovação tecidual recomendável antes da realização de cirurgia de grande porte quando um único método, por exemplo a EE, detecta pequeno nódulo pancreático, de tamanho inferior a 20mm, em paciente oligo ou assintomático.

Nossa experiência com punção ecoguiada de pâncreas, iniciada em julho de 2000, compreende 10 pacientes portadores de nódulos sólidos pancreáticos. O valor global do método ficou provado em 70% deles. Em dois enfermos, o caráter fibrótico da lesão não permitiu a penetração da agulha. Em um paciente a citologia foi inflamatória; contudo, o seguimento demonstrou tratar-se de linfoma com invasão pancreática. Destacam-se a característica ambulatorial do procedimento, realizado sob sedação endovenosa, semelhante àquela empregada na endoscopia digestiva alta convencional, e a ausência de complicações a ele relacionadas.

O risco de semeadura de células malignas durante a punção ecoguiada não causa preocupação. Frente à doença ressecável, o trajeto percorrido pela agulha será removido com o espécimen operatório.

Fig. 3 - Punção ecoguiada de nódulo sólido em processo uncinado. Paciente feminina, de 72 anos, com queixa de esteatorréia e emagrecimento de 7kg em 3 meses. A análise do material revelou adenocarcinoma. No intra-operatório, já havia carcinomatose peritoneal.

Apesar da sensibilidade ao redor de 80%, a punção ecoguiada do pâncreas deixa de fornecer o diagnóstico de adenocarcinoma em número expressivo de casos. É possível que o desempenho deste método melhore com a detecção de mutação do gene K-ras no tecido obtido. BETHÉLEMY et al. (2000) demostraram ser possível a identificação destas alterações genéticas no material obtido através de lavado das agulhas de punção, mesmo em amostras necróticas. Deve-se levar em conta a possibilidade da presença desta alteração genética na pancreatite crônica (Van LAETHEM et al., 1998).

Os fatos acima justificam o progressivo prestígio da punção ecoguiada de estruturas peridigestivas, especialmente da glândula pancreática.

Outras aplicações da punção ecoguiada compreendem a neurólise de plexo celíaco para tratamento da dor do câncer pancreático (GUNARATNAM et al., 2000), bem como a quimio ou a termodestruição de tumores da glândula, estas duas últimas ainda em investigação.