QUADRO CLÍNICO

Quatro formas clínicas principais da doença celíaca são identificadas.

1. Doença Celíaca potencial: tem sido aplicada aos portadores de anormalidades imunológicas semelhantes às encontradas nos celíacos manifestos, embora, a rigor, essas pessoas ainda não tenham critérios para o diagnóstico da doença.

Tais anormalidades compreendem a presença do antiendomísio; aumento dos linfócitos intra-epiteliais e da densidade de gama-delta; sinais de ativação de células imunes da mucosa (expressos pelo CD25) e de moléculas de adesão na lâmina própria, principalmente após exposição ao glúten.

2. Doença Celíaca latente: designa aqueles pacientes que recuperaram a mucosa após a exclusão do glúten da dieta.
3. Doença Celíaca assintomática: caracterizada pela falta de resposta a uma dieta comprovadamente sem glúten.
4. Doença Celíaca na infância: comumente diagnosticada nos primeiros dois anos de vida e
5. Doença Celíaca no adulto: diagnosticada em torno dos 30 anos de vida.

As manifestações clínicas típicas da doença são comuns a qualquer doença que produza má-absorção. Os sinais e sintomas de má-absorção são os dados clínicos que se destacam tanto em pacientes pediátricos como em pacientes adultos.

Quadros atípicos como sintomas dispépticos, anemia ferropriva, ataxia ou elevação de enzimas hepáticas também fazem parte do espectro de manifestações da doença.

A doença celíaca pode estar associada a outras doenças, geralmente de natureza auto-imune, como por exemplo o diabetes.

A dermatite herpetiforme atualmente é melhor caracterizada como uma manifestação extra-intestinal do que como uma doença associada.

No entanto, ainda não está claro na literatura se as diferenças epidemiológicas refletem simplesmente a composição da dieta nas diferentes localidades geográficas do mundo ou se se devem a outros fatores como o perfil imunogenético da população, ou ainda a uma subestimativa do diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é alcançado por dados laboratoriais e pelo resultado da biópsia. Exames de laboratório:

• pesquisa de auto-anticorpos celíacos. Os anticorpos celíacos prestam-se, além de marcadores diagnósticos, à investigação de familiares e indivíduos de risco e como marcadores da transgressão dietética, pois estão associados à persistência de atividade da doença.
• pesquisa de anticorpo antigliadina (alfa-gliadina do glúten, agente etiológico da Doença Celíaca).
• pesquisa de anticorpo antiendomísio, mais sensível e mais específico; porém o antiendomísio falha em alguns casos de dermatite herpetiforme e de deficiência de IgA.

Endoscopia Digestiva: no duodeno, o serrilhamento de pregas da segunda porção duodenal, a diminuição do número de pregas, o padrão reticular em mosaico, a identificação de vasos submucosos, refletindo a atrofia da mucosa e a presença de micronódulos levam a uma forte suspeita de doença celíaca e orientam a realização de biópsia da mucosa, independentemente da presença de quadro clínico.

Anatomopatologia da biópsia do duodeno por via endoscópica: a mucosa normal apresenta uma relação vilo/cripta de 3/1 e a presença de no máximo 20% de linfócitos intra-epiteliais (sendo 90% de CD8); eventualmente, até 10% deste infiltrado pode ser formado por linfócitos gama-delta.

Na doença celíaca há perda destas características; fica evidente a atrofia da mucosa e o aumento da densidade de linfócitos intra-epiteliais, particularmente dos gama-delta, que podem chegar a formar 30% do infiltrado.

TRATAMENTO

O tratamento clássico consiste na exclusão do glúten da dieta, encontrado no trigo, aveia, centeio e cevada.

De acordo com o Codex Alimentarius da Organização Mundial de Saúde, a dieta aceitável para o celíaco deve conter até 10 mg de prolaminas por 100 gramas de grãos ou até 50 mg de glúten. A dieta ocidental normal contém 13 gramas de glúten, portanto mais de 260 vezes o máximo permitido.

A controvérsia quanto às dietas contendo aveia persiste. Em pequena quantidade, a aveia parece não ser tão prejudicial in vivo, como os estudos in vitro sugerem.

Embora pareça simples, a adesão a uma dieta estritamente sem glúten não é fácil, pois o glúten é componente de muitos produtos industrializados e de difícil identificação nos rótulos. No Brasil, uma lei federal determina a impressão de uma advertência nos rótulos dos produtos industrializados, facilitando o reconhecimento destes produtos.

As associações de pacientes celíacos do Brasil constituem outro auxílio com o qual os pacientes podem contar para orientação da sua dieta. Alguns casos não melhoram com a dieta de exclusão de glúten e são candidatos a tratamento com imunossupressão, geralmente com corticosteróides.

Existem poucos estudos sobre o prognóstico a longo prazo da doença celíaca. Entretanto, várias complicações malignas e não malignas têm sido descritas como o esprue refratário, a jejunoileite ulcerativa e uma maior predisposição ao linfoma e ao adenocarcinoma do delgado.

Trata-se de uma enzima intracelular, dependente de cálcio, que catalisa uma ligação covalente entre proteínas, bem como a desaminação da gliadina e outras proteínas.

De interesse na patogenia da doença celíaca é a propriedade da transglutaminase desaminar a gliadina, gerando resíduos ácidos e com cargas negativas de ácido glutâmico.
Como os resíduos com cargas negativas são preferidos nos bolsões 4, 6 e 7 do HLA DQ2, essas moléculas desaminadas despertam respostas mais intensas das células T.

A gliadina da dieta atinge a lâmina própria e, em indivíduos geneticamente predispostos, é apresentada a células que possuem antígenos profissionais como as células B e macrófagos, que dirigem a resposta das células T para a produção de anticorpos (resposta tipo Th1) ou para a inflamação e remodelamento da mucosa (Th2).

As células Th1 produzem TNF, que leva à liberação de metaloproteinases dos fibroblastos intestinais, que por sua vez estão envolvidas tanto na degradação da matriz não colágena como nas fibrilas colágenas.

Surge infiltrado inflamatório, com células mononucleares e com fibroblastos, que também são fontes da Ttg, o que aumenta ainda mais a ativação imune pela desaminação da gliadina ou pela formação de ligação cruzada entre proteínas.

O aumento do número de linfócitos intra-epiteliais, particularmente dos linfócitos gama-delta, é uma característica histológica importante da doença celíaca.

As infecções gastro-intestinais e as deficiências nutricionais seriam os fatores responsáveis pelo desencadeamento da doença.

Todavia não se sabe exatamente como atuariam, talvez facilitando a lesão da mucosa e o ingresso da gliadina na lâmina própria.

NOTA: A complementação deste artigo sobre doença celíaca será publicada no próximo número desta revista (DOENÇA CELÍACA II).